Prótese, órtese e OPME: direitos e decisões do TJBA
Esta página reúne o que o escritório observou em decisões do Tribunal de Justiça da Bahia sobre negativa de prótese, órtese e materiais cirúrgicos (OPME): material customizado, válvulas e stents, materiais de coluna, junta médica e aparelho auditivo.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito e anote o protocolo. Peça também o motivo e o parecer técnico.
- Obtenha relatório do médico assistente que justifique o material, a marca ou o tipo, o tamanho e por que a alternativa do plano não serve.
- Guarde o orçamento do material e o pedido de autorização com data.
- Se a cirurgia é urgente, procure advogado para avaliar tutela de urgência.
- Se o plano propôs junta médica, peça a composição e o parecer por escrito.
- Registre reclamação na ANS e no Procon.
Prótese, órtese e materiais (OPME): o que se discute
OPME significa órteses, próteses e materiais especiais. A discussão judicial aparece quando o plano cobre a cirurgia mas nega o material, quando propõe material diferente do prescrito ou quando alega que a prótese não é coberta, como no caso de aparelho auditivo.
Nesta página, a análise usou busca textual no banco do escritório: foram lidas as ementas de 89 acórdãos das Câmaras Cíveis do TJBA (2025 e 2026) que tratam de prótese, órtese, OPME, materiais cirúrgicos, stent, válvulas e implantes. Diferentemente das outras páginas, não há percentual de resultado para este tema, porque a classificação automática do levantamento não separa prótese e órtese.
As situações mais comuns e o que apareceu nos acórdãos
| Situação | O que apareceu nos acórdãos lidos | O que pesou |
|---|---|---|
| Cirurgia coberta, material negado | Vários acórdãos reconhecem a abusividade da recusa | Prescrição individualizada, indispensabilidade do material |
| Prótese customizada (3D, craniana) | Cobertura mantida em casos lidos | Prescrição, caráter reparador |
| Válvula (TAVI), stent e material cardíaco | Tutela ou cobertura mantida em casos lidos | Urgência, indicação médica, contrato antigo |
| Materiais de coluna e cirurgia ortopédica | Tutela mantida em casos lidos | Material prescrito, divergência técnica |
| Divergência técnica e junta médica | Misto | RN 424/2017 da ANS, prova pericial |
| Aparelho auditivo (AASI) | Tendência desfavorável | Órtese não ligada a ato cirúrgico, exclusão legal |
| Contrato antigo não adaptado | Aplicação do CDC | Data do contrato, abusividade |
| Plano de autogestão | Misto | Súmula 608 do STJ |
O que decide o seu caso
- Ligação do material a um ato cirúrgico coberto. Órtese e prótese ligadas a cirurgia seguem regra diferente das não ligadas.
- Prescrição individualizada do médico assistente, com justificativa técnica.
- Divergência técnica e junta médica: parecer fundamentado e prova pericial pesam.
- Tipo de contrato: antigo não adaptado, individual, coletivo, autogestão.
- Rol da ANS: exemplificativo ou de taxatividade mitigada.
- Urgência e risco para a saúde.
Dados gerais do TJBA sobre negativa de cobertura
Os números gerais abaixo vêm do levantamento do escritório sobre negativa de cobertura de cirurgia, exame, prótese e rol da ANS (cerca de 4.800 decisões, 2022 a 2026). Eles incluem prótese e órtese, mas não separam esse tema.
| Recorte | Decisões | Favorável ao paciente (entre as com resultado definido) |
|---|---|---|
| Câmaras Cíveis | 534 | 79% |
| Turmas Recursais (Juizados) | 4.185 | 80% |
Veja a página sobre negativa de cobertura e cirurgia para o panorama completo e a leitura de 100 acórdãos.
Leitura de 89 acórdãos das Câmaras Cíveis
Foram lidas as ementas de 89 acórdãos das Câmaras Cíveis do TJBA (2025 e 2026). Por Câmara (coluna do banco): 1ª, 24; 3ª, 24; 5ª, 18; 2ª, 17; 4ª, 6.
Temas recorrentes
- OPME, materiais cirúrgicos e insumos: ao menos 31 ementas.
- Tutela de urgência: ao menos 45 ementas.
- Dano moral: 26 ementas.
- Multa e astreintes: 22 ementas.
- Rol, taxatividade mitigada e Lei 14.454/2022: 22 ementas.
- Bucomaxilofacial e ortognática: 18 ementas.
- Contrato antigo não adaptado: 13 ementas.
- Válvula cardíaca (TAVI), stent e cirurgia cardíaca: 13 ementas.
- Junta médica e divergência técnica: 11 ementas.
- Reembolso: 8 ementas; coluna: 7; perícia: 5; aparelho auditivo: 4; pós-bariátrica: 4.
Em 48 ementas aparecem termos como abusividade ou negativa indevida, e em 10, termos como exclusão legal, divergência técnica ou ausência de requisitos. Esses números indicam o tom da fundamentação, não o resultado final. As contagens por tema são mínimas, feitas sobre o trecho inicial da ementa.
Onde os resultados tendem a ser desfavoráveis
- Aparelho auditivo (AASI): tratado como órtese não ligada a ato cirúrgico, com exclusão legal.
- Divergência técnica fundamentada: tutela negada para permitir instrução probatória e, em alguns casos, perícia.
- Ausência de probabilidade do direito ou de perigo de dano: tutela indeferida.
- Planos de autogestão: CDC afastado e resultados mistos.
- Dano moral afastado em alguns casos de negativa parcial.
Para distinguir o seu caso: ligação do material a cirurgia coberta, prescrição individualizada, urgência e prova da negativa.
Dano moral
Houve condenação por dano moral em apelações com negativa de stent, de material cirúrgico e de procedimento bucomaxilofacial. Em agravos de instrumento, em regra o dano moral não é decidido. Não há mediana calculada para este tema específico. No levantamento geral de negativa de cobertura (cerca de 650 decisões com valor), a mediana foi de R$ 5.000. Os valores não devem ser tomados como expectativa.
Tutela de urgência e multa
- A maior parte dos acórdãos tratou de tutela de urgência para cirurgia e material.
- Em válvula cardíaca, a tutela foi mantida com base no risco e na indicação médica.
- Houve multa por descumprimento, com redução do valor em alguns casos.
- Foi negada ou condicionada à instrução quando havia divergência técnica.
Em que momento você está
| Momento | O que costuma ser útil |
|---|---|
| Plano negou o material | Negativa escrita, relatório do médico, orçamento, pedido de tutela se houver urgência |
| Plano propôs outro material | Relatório que justifique o material prescrito |
| Plano exige junta médica | Pedir parecer e composição por escrito |
| Cirurgia urgente (cardíaca, coluna) | Relatório de risco, tutela de urgência |
| Aparelho auditivo ou órtese sem cirurgia | Verificar contrato e exclusões, relatório e orçamento |
| Já pagou o material | Recibos e laudos para reembolso |
Base legal e precedentes
- Lei 9.656/1998 e Código de Defesa do Consumidor (inaplicável a autogestão, Súmula 608).
- Lei 14.454/2022, citada quanto ao rol da ANS.
- Resolução Normativa ANS 424/2017, citada em acórdão sobre junta médica e insumos cirúrgicos.
- Tema 1.059 do STJ, citado em acórdão quanto a honorários recursais.
Antes de usar em peça, conferir o texto integral dos precedentes citados.
Documentos necessários
- Relatório do médico assistente, com justificativa do material.
- Orçamento do fornecedor e pedido de autorização.
- Negativa por escrito e protocolo.
- Exames e imagens.
- Contrato, carteirinha e boletos.
- Recibos, se houver pagamento particular.
Erros que atrapalham
- Aceitar negativa verbal.
- Relatório genérico, sem justificar marca, tipo ou tamanho do material.
- Não demonstrar que a alternativa do plano não serve.
- Esperar a data da cirurgia sem pedir tutela.
- Não guardar recibos e laudos.
O problema abriu outras questões?
- Negativa da própria cirurgia.
- Cancelamento do contrato.
- Dano moral por demora ou recusa.
- Reembolso de despesa fora da rede.
Veja também a página sobre internação e urgência.
Onde registrar reclamação
- ANS: Disque ANS 0800 701 9656 e canais no site (conferir antes de usar).
- Procon do estado ou município.
- consumidor.gov.br.
- Ouvidoria da operadora, com protocolo.
Glossário
- OPME: órteses, próteses e materiais especiais.
- Órtese: dispositivo que auxilia ou corrige uma função (aparelho auditivo, por exemplo).
- Prótese: dispositivo que substitui parte do corpo ou estrutura.
- TAVI: implante transcateter de válvula aórtica.
- Junta médica: equipe que resolve divergência entre o médico do paciente e o do plano.
- AASI: aparelho de amplificação sonora individual.
Dúvidas mais comuns
O plano pode negar prótese, órtese ou material indicado pelo médico?
O plano pode escolher a marca ou o fornecedor do material?
A prótese é customizada, impressa em 3D ou personalizada. Muda algo?
E aparelho auditivo (AASI)?
O plano é obrigado a pagar válvula cardíaca (TAVI) e stent?
A prótese ou órtese está fora do rol da ANS. Posso exigir mesmo assim?
O plano antigo não cobre OPME. Isso vale?
Cabe dano moral na negativa de OPME?
A operadora pediu perícia ou junta médica. O que acontece?
Se eu pagar a prótese, posso pedir reembolso?
Metodologia e limites do estudo
Para esta página foi feita busca textual na base do escritório, com termos de plano de saúde, prótese, órtese, OPME, stent, marcapasso e implante, entre acórdãos de Câmaras Cíveis do TJBA publicados a partir de 2025. Foram selecionados 89 acórdãos que citam esses termos na ementa e lidos os trechos iniciais. Não foi atribuído percentual de resultado, porque os trechos lidos não permitiram classificar com segurança o desfecho para o consumidor em todos os casos.
As contagens por tema são mínimas, feitas sobre o trecho inicial da ementa. O órgão julgador vem da coluna do banco e pode divergir do cabeçalho do acórdão.
Este conteúdo é informativo e não substitui a consulta a um advogado, nem garante resultado.
